Hemoterapija

Hemoterapija je najčešći i najefikasniji oblik sistemske terapije tumora. Delimo je na primarnu, adjuvantnu i neoadjuvantnu.

  • Adjuvantna hemoterapija oblik je sistemnog lečenja zloćudne bolesti nakon provedenog lokalnog lečenja (najčešće hirurgije) čiji je cilj uništiti moguća mikrometastatska žarišta bolesti
  • Neoadjuvantna hemoterapija početni je oblik lečenja bolesnika s lokalnom ili lokalno uznapredovalom bolešću koja je inicijalno inoperabilna ili granično operabilna. Cilj je neoadjuvantne hemoterapije postići sniženje stadijuma bolesti (down staging) i učiniti je operabilnom, odnosno omogućiti uspešniji i/ili poštedniji hirurški zahvat.
  • Primarna se hemoterapija koristi u lečenju bolesnika s raširenom bolešću, koji se zbog toga ne mogu uspešno lečiti lokalnim oblicima terapije.

Osnovna podela citostatika prema mehanizmu delovanja i hemijskom sistemu jeste:

  • alkilirajuća jedinjenja (ciklofosfamid, cisplatin, karboplatin, ifosfamid, CCNU-lomustin)
  • antimetaboliti (5-fluorouracil, metotreksat, gemcitabin)
  • antitumorski antibiotici (doksorubicin, epirubicin, bleomicin, mitomicin)
  • mitotički inhivitori (paklitaksel, docetaksel, vinkristin, vinblastin)
  • inhibitori topoizomeraze (etopozid, irinotekan, topotekan)

U izboru citostatika važno je nekoliko faktora: vrsta zloćudnog tumora, lokalizacija, proširenost, uticaj na normalne telesne funkcije i opšte stanje bolesnika. Koliko često i koliko dugo će se kod pojedinog bolesnika primenjivati hemoterapija zavisi od vrste raka, ciljevia lečenja, citostatika koji se primenjuju, odgovora na primenjenu terapiju i popratnih pojava. Nijedno lečenje ne može započeti bez pristanka bolesnika. Pre početka hemoterapije, proverava se telesna težina i visina da bi se izračunala tačna doza leka. Hemoterapija se često daje u tzv. ciklusima, koji uključuju periode lečenja iza kojih slede pauze od nekoliko nedelja, da se organizam oporavi od popratnih pojava. Dva ili više ciklusa hemoterapije čine hemoterapijski protokol. Za vreme protokola obavljaju se kontrolne pretrage (krvni testovi, rendgen, ultrazvuk, kompjuterizovana tomografija) da bi se pratilo dejstvo lekova na tumor. Rezultati tih pretraga ponekad zahtevaju promenu terapijskog plana. Najčešći je razlog tome što hemoterapija nije dovela do dovoljnog smanjenja tumora, a ređe su to popratna oštećenja u organizmu.

Citostatici se mogu ordinirati kao monohemoterapija (ordinacija samo jednog citostatika u lečenju raka) i kao polihemoterapija (ordinacija više citostatika zajedno).

Načini ordiniranja citostatika:

  • Venskim putem: najčešći način aplikacije citostatika, dužina primene varira od intravenskog bolusa do kontinuiranih višednevnih infuzija;
  • Peroralno (na usta): bolesnicima najprihvatljiviji način uzimanja leka, a broj citostatika koji se ovako uzimaju sve je veći;
  • Intraperitonealno (u trbušnu duplju): npr. cisplatin u lečenju karcinoma jajnika;
  • Intraarterijski: primer je uptreba 5-fluorouracila u lečenju primarnog karcinoma jetre ili pojedinačnih metastaza u jetri;
  • Intraperikardijalno (unutar srčane maramice): kod postojanja malignog perikardijalnog izliva može se koristiti doksorubicin
  • Intrapleuralno (unutar plućne maramice): primer je intrapleuralna primena bleomicina kod mezotelioma;
  • Intravezikularno (unutar bešike): primer je upotreba doksorubicina u lečenju karcinoma bešike
  • Intratekalno (u spinalnu tečnost inekcijom između pršljenova u donjem delu leđa): tako se može ordinirati metotreksat u lečenju leukemije koja se proširila na moždane membrane.
Hemoterapija
Hemoterapija

NEŽELJENE POSLEDICE HEMOTERAPIJE

Neželjene posledice hemoterapije nastupaju zbog neselektivnog delovanja citostatika koji, osim dejstva na tumorske ćelije, deluju i na normalne ćelije, posebno one koje se brzo dele. Zbog toga su neželjene posledice najčešće najizraženije na koštanoj srži, sluznici probavnog trakta i folikulima dlaka. Neželjene posledice možemo sprečiti ili ublažiti ordiniranjem prikladne premedikacije, a ako se pojave, prepoznavanjem u ranoj fazi omogućujemo bržu, a time i uspešniju intervenciju. Zato je važna dobra informisanost pacijenta.

NAJVAŽNIJE NEŽELJENE POSLEDICE HEMOTERAPIJE:

SUPRESIJA KOŠTANE SRŽI: U koštanoj srži nalaze se matične ćelije svih glavnih krvnih ćelija (leukociti, eritrociti, trombociti). Zbog velike frakcije rasta koštana srž je tkivo s najizraženijim toksičnim dejstvom citostatika. Većina citostatika izaziva hematološke nuspojave. Supresija koštane srži rezultuje niskim vrednostima ćelijskih elemenata u perifernoj krvi, odnosno leukopenijom, granulocitopenijom, trombocitopenijom i anemijom. Leukopenija i granulocitopenija nastupaju znatno ranije od anemije. Razlog tome nalazi se u životnom veku ovih ćelija. Poluvek granulocita je šest dana, trombocita 5-7 dana, a eritrocita 120 dana. Leukopenija je obično izraženija od trombocitopenije. Maksimalna supresija koštane srži obično je 7-14 dana nakon ordinirane hemoterapije, pa u tom vremenu obvezno treba kontrolisati KKS i DKS. Treba biti posebno oprezan ako se pojave znakovi infekcije (npr. Porast telesne temperature). Važno je poznavati specifično delovanje pojedinih citostatika koji izazivaju odloženu melosupresiju (npr CCNU 3-6 nedelja nakon hemoterapije), pa u skladu s tim prilagoditi praćenje bolesnika.

MUČNINA I POVRAĆANJE: To su najčešće neželjene posledice hemoterapije. Pojavljuju se zbog stimulacije receptora za povraćanje u središnjem nervnom sistemu i probavnom sistemu. Tegobe su obično kratkotrajne, blagog do umerenog intenziteta, dobro odgovaraju na simptomatsku terapiju. Ređe mogu dovesti do dehidracije, elektrolitnog disbalansa, pa i za život opasnih stanja. Pre aplikacije većine citostatika ordinira se premedikacija antiemeticima (sredstvima protiv mučnine i povraćanja).

STOMATITIS (upala sluzokože usne duplje) Pojavljuje se 5-7 dana nakon primene leka. Važno je naglasiti da promene često zahvataju celu sluzokožu digestivnog trakta, a ne samo usnu duplju. Osim zbog neugodnosti koju stvara bolesniku (bol, otežano ili onemogućeno gutanje), stomatitis je ozbiljna neželjena posledica zbog činjenice da može olakšati razvoj infekcije pa i sepse, posebno kod bolesnika s neutropenijom.

PROLIV: Može biti uzrokovan direktnim delovanjem citostatika na sluzokožu i motilitet digestivnog trakta, ali i posredno, uzrokujući neutropeniju, čime povećava mogućnost nastanka proliva zbog infekcije.

ALERGIJSKE REAKCIJE: Citostatici mogu uzrokovati alergijske reakcije, obično tipa I, koje se najčešće pojave unutar jednog sata od početka ordinacije hemoterapije, ali se ponekad mogu dogoditi i 24 sata nakon završetka terapije. Najčešće je reč o blažim oblicima preosetljivosti koji se maifestuju samo kožnim promenama (crvenilo, urtikarija) , blagom hipotenzijom, no, mogu biti i ozbiljnije te uzrokovati bronhospazam, kardiovaskularni kolaps i anafilaktički šok. Radi smanjenja incidencije i zbog ozbiljnosti alergijskih reakcija pre ordiniranja hemoterapije koja ih može uzrokovati ordinira se premedikacija. Tokom promanja hemoterapije koja može izazvati alergijsku reakciju bolesnik mora biti pod stalnim nadzorom medicinske sestre i doktorom onkologom u blizini.

OPADANJE KOSE: S psihološkog aspekta jedna je od najtežih neželjenih posljedica hemoterapije. Stoga je neophodno pre ordiniranja hemoterapije koja može uzrokovati alopeciju bolesnike pripremiti i informirati o toj neželjenoj posledici. Gubitak kose obično se pojavi 2-3 nedelje nakon početka lečenja i najčešće je privremen. Kosa počinje rasti obično 1-2 mjeseca nakon završetka hemoterapije. Citostatici koji najčešće uzrokuju alopeciju jesu: doksorubicin, paklitaksel, docetaksel, ciklofosfamid, ifosfamid, vinkristin, a nešto ređe bleomicin, etopozid, vinblastin, metotreksat.

FLEBITIS (upala vena) – Može nastati pri intravenskoj primeni citostatika kao posledica hemijskog oštećenja venskog zida. Rizik nastanka flebitisa može se smanjiti polaganom aplikacijom citostatika, uporabom vena većeg promera, osobito upotrebom centralnih venskih katetera. Mogu ga uzrokovati brojni citostatici, najčešće doksorubicin, vinkristin, vinblastin.

EKSTRAVAZACIJA – Označuje izlazak citostatika iz krvne žile u okolno tkivo, što može rezultirati oštećenjima mišića, živaca, tetiva, katkad i nekrozom, Stepen oštećenja zavisi o vrsti i količini citostatika, trajanju izloženosti, mestu primene.

SRČANA TOKSIČNOST – Najčešće je uzrokovana velikom primljenom dozom antraciklina (doksorubicin, ređe epirubicin). Ozbiljnost srčanih poremećaja varira od prolaznih promena na EKG-u (obično poremećaji ritma) do kardiomiopatije s kongestivnim zatajenjem srca., osobito kad se kumulativna doza doksorubicina približi vrednosti 450-550 mg/m, odnosno epirubicina 1.000 mg/m. Mogućnost toksičnosti povećava se u bolesnika koji su prethodno zračili grudni koš ili konkomitantno( zajedno) primaju ciklofosfamid. Tokom ordiniranja potencijalno kardiotoksične hemoterapije, osobito u srčanih bolesnika, potrebno je kontrolirati funkciju srca.

PLUĆNA TOKSIČNOST – Oštećenje pluća uzrokovano citostaticima može se manifestovati kliničkom slikom akutnog hipersenzitivnog pneumonitisa, nekardijalnog plućnog edema ili plućne fibroze (uporaba bleomicina).

BUBREŽNA TOKSIČNOST – Najčešće se pojavljuje pri uporabi cisplatine, ređe metrotreksata, derivata nitrozoureje. Oštećenja bubrežne funkcije mogu biti različiog stepena, od asimptomatskog, povećanja vrednosti kreatinina, akutnog zatajivanja bubrega s anurijom sve do ireverzibilnih oštećenja koja zahtevaju dijalizu.

NEUROLOŠKA TOKSIČNOST – Najčešće nastaje pri upotrebi vinkristina, vinblastina, cisplatine. Oni uzrokuju perifernu neuropatiju koja je okarakterisana gubitkom dubinskih tetivnih refleksa, parestezijama, motoričkom slabošću, ređe bolovima u području čeljusti. Budući da je neurološka toksičnost kumulativna, pre svake hemoterapije treba definirati neurološki status. Za razliku od vinkristina, nauropatija uzrokovana cisplatinom obično je reverzibilna. Paklitaksel i oksaliplatin često izazivaju senzornu neuropatiju. I fosfamid može uzrokovati encefalopatiju koja je obično reverzibilna, ali katkad rezultira slabijim pamćenjem ili vrtoglavicom kao trajnim neurološkim nuspojavama. Prokarbazin i asparaginaza mogu uzrokovati simptome vezane uz središnji živčani sistem, uključujući halucinacije i depresiju.

OŠTEĆENJE FUNKCIJE POLNIH ŽLEZDA – Oštećenja se pojavljuju nedeljama, pa i godinama nakon primene citostatika. Mogu ih uzrokovati mnogi citostatici, najpre alkilirajući spojevi, vinblastin i prokarbazin. Stepen oštećenja zavisi o vrsti citostatika, primljenoj dozi te o bolesnikovoj starosti. Stariji od 40 godina pokazuju veću sklonost ireverzibilnim (nepovratnim) oštećenjima.Kod muškaraca može doći do atrofije testisa , oligospermije( pojava kod koje je broj spermija u ejakulatu manji od 20 milijuna u mililitru) ili azospermije ( odsutnost spermatozoida u semenoj tečnosti ili greška u njihovu stvaranju).te neplodnosti. Vrednosti testosterona ostaju normalne. Oporavak spermatogeneze (diferencijacija i sazrevanje spermatozoida u zavijenim kanalićima testisa) može se očekivati jednu do četiri godine nakon završetka lečenja.

Kod žena slabljenje funkcije ovarija rezultira sniženom razinom estrogena, oštećenjem folikula, amenorejom ( izostanak menstrualnog krvarenja), menopauzalnim tegobama. Kod dela bolesnica, osobito mlađih, menstruacijski se ciklus normalizira unutar 6 mjeseci od završetka lečenja.

INDUKCIJA SEKUNDARNIH TUMORA – Zbog relativnonespecifičnog delovanja, citostatici imaju karcinogeni i teratogeni učinak. Rizik nastanka sekundarnog tumora zavisi o vrsti i dozi citostatika, te o predisponirajućim faktorima kod bolesnika (životna starost, imunosupresija, genska sklonost razvoju karcinoma). Karcinogenost citostatika je različita, najizraženija je kod alkilirajućih spojeva, zatim antitumorskih antibiotika, prokarbazina, vepezida.

Među sekundarnim malignomima najčešće se pojavljuje akutna nelimfatična leukemija. Uz primenu citostatika veže se i pojava nekih solidnih tumora, npr. Karcinoma bešike nakon terapije ciklofosfamidom, sarkoma kosti nakon primene alkilirajućih lekova.

Hemoterapija
Hemoterapija
Hemoterapija