Hirurška onkologija

Hirurški zahvat je najstariji način lečenja zloćudne bolesti. Osim terapijske hirurgija ima prevencijsku, dijagnostičku, potpornu i rehabilitacijsku ulogu u onkologiji.

Preventivna hirurška onkologija primenjuje se kod nekih naslednih, kongenitalnih ili stečenih patoloških stanja koja predisponiraju nosioca za pojavu zloćudne bolesti tokom života.

Primer za to je familijarna polipoza creva, autosomno dominantna bolest,obeležena multiplim adenomatoznim polipima debelog creva koji se počinju pojavljivati u adolescenciji. Rizik pojavljivanja karcinoma debelog creva do 40.godine života doseže gotovo 100 %. Stoga se kod takvih bolesnika provodi profilaktička kolektomija do 20.godine. Dužnost je hirurga u takvim slučajevima napraviti probir (screening) cele porodice s obzirom na način nasleđivanja.

Drugi primer su porodični karcinomi dojke i jajnika. U nekim je porodicama zapažena pojava takvih karcinoma u većeg broja članova. Genetička su ispitivanja pokazala da u takvim porodicama neke pripadnice mogu biti nosioci BRCA 1 i BRCA 2 genskih mutacija. Nosioci BRCA mutacija imaju životni rizik za razvoj karcinoma dojke ili jajnika oko 80 %. Njima se može predložiti profilaktička obostrana mastektomija(operacija uklanjanja dojki) , odnosno ooforektomija (operativno uklanjanje jajnika).

Primer kongenitalnog stanja s povećanim rizikom za razvoj karcinoma jest kriptorhizam (nepotpuno spuštanje testisa u mošnju) koji nosi povećan rizik za razvoj karcinoma testisa pa je preventivni hirurški zahvat orhipeksija(hirurška intervencija fiksacije testisa u skrotalnu vreću).

Hronični ulcerozni kolitis stečeno je stanje s povećanim rizikom za razvoj karcinoma kolona. Rizik se povećava s proširenošću i dužinom trajanja bolesti. Prigodom 26-godišnjeg trajanja bolesti rizik razvoja karcinoma iznosi 11%. Stoga je u bolesnika s dokazanom hroničnošću indicirana profilaktična kolektomija.

Dijagnostička kirurška onkologija

Cilj hirurškog zahvata u postavljanju onkološke dijagnoze jest dobijanje dovoljne količine suspektnog tkiva za patohistološku verifikaciju. Pritom hirurški zahvat mora biti izveden tako da ne kompromituje daljnje hirurško ili neko drugo specifično onkološko lečenje. Hirurški zahvat može biti indiciran radi pravilnog određivanja stadijuma i stepena proširenosti bolesti kao preduslova za odluku o daljnjem lečenju( npr. laparotomija kod Hodgkinova limfoma, karcinoma jajnika koja obuhvata splenektomiju, biopsiju jetre, limfnih čvorova).

Oblici invazivnih dijagnostičkih procedura:

  • Aspiracijska punkcija tankom iglom:dobijeni se materijal analizira citomorfološki, ne daje podatke o granici zloćudnog i zdravog tkiva, tj. o dubini invazije.
  • Biopsija iglom šireg lumena-dobija se cilindar tkiva koji se analizira patomorfološki. Moguća je i citomorfološka analiza.
  • Biopsija tokom endoskopskih pretraga-materijal se uzima posebnim klještima tokom , primerice, bronhoskopije, ezofagoskopije, kolonoskopije, cistoskopije itd; materijal je pogodan i za patomorfološku i citomorfološku analizu.
  • Incizijska biopsija: hirurški zahvat kojim se uzima deo tkiva s periferije tumorske mase; posebno se primenjuje pri sumnji na sarkome kod kojih je , nakon postavljanja dijagnoze potrebno široko ekstirpirati tumor.
  • Ekscizijska biopsija: ekscizija celog tumora s graničnim zdravim tkivom ili bez njega-najčešće je primenjivana metoda za većinu tumora.
  • Eksplorativna laparatomija: danas retkost, ali je ipak indicirana prigodom nejasnih stanja u trbušnoj šupljini gdje se drugim dijagnostičkim metodama ne može isključiti malignost.

Odabir invazivne dijagnostičke procedure zavisi o smeštaju tumorske promene, očekivanoj vrsti tumora i o načinu potencijalnog daljnjeg lečenja.

Hirurško lečenje zloćudnih bolesti:

Hirurški je zahvat gotovo neizostavni terapijski modalitet u lečenju bolesnika s nediseminiranim tumorima. Odabir bolesnika pogodnih za lečenje hirurškim putem podleže nekim opštim hirurškim pravilima. Potrebna je pažljiva procena opšteg zdravstvenog stanja s posebnim naglaskom na funkcije vitalnih organa i procenu kardiovaskularnog rizika, jer bolesnici oboleli od karcinoma najčešće pripadaju starijoj životnoj dobi. Od presudne je važnosti spoznavanje stupnja proširenosti zloćudne bolesti jer je radikalni hirurški zahvat indiciran samo u slučaju lokalnih i lokoregionalno proširenih tumora. Tako je jasna neopravdanost velikog hirurškog zahvata u bolesnika s diseminiranom zloćudnom bolešću. Naravno, ni ovde ne postoje isključiva pravila, tako da se hirurška disekcija presadnica provodi u lečenju kolorektalnog tumora, tumora testisa ili skrotuma.

Iako se hirurški zahvat može činiti najjednostavnijom i najsigurnijom metodom lečenja bolesnika sa solidnim tumorom ograničenim na primarno sijlo, valja imati na umu da oko 70% oboljelih u tom trenutku već ima mikrometastaze izvan primarnog sijla. Neki od tih bolesnika bit će izlečeni proširenjem resekcije na područje regionalnog rasapa. Ostali će biti podvrgnuti drugim dodatnim načinima lečenja koji se stalno unapređuju.

Hirurški se pristup , s različitim vremenskim otklonom, može kombinirati s drugim načinima lečenja. Hemoterapija i radioterapija mogu se ordinirati pre hirurškog zahvata, najčešće radi smanjena tumorske mase i olakšavanja hirurškog uklanjanja tumora. Još je češća primena ovih modaliteta lečenja nakon hirurškog zahvata radi povećanja radikalnosti zahvata(radioterapija nakon operacije karcinoma rektuma), odnosno eliminacije subkliničkih mikropmetastaza u trenutku operacije (hemoterapija nakon hirurškog uklanjanja karcinoma pluća, dojke, rektuma).

Hirurško lečenje primarnog tumora

Hirurško lečenje primarnog tumora:. Hirurški je zahvat metoda lokalnog lečenja zloćudne bolesti i njom je moguće izlečiti samo one bolesnike s karcinomom koji je ograničen na primarno sijelo, odnosno nije se proširio izvan područja regionalne limfne drenaže. Stoga je osnovni zahtev hirurškog lečenja sa svrhom izlečenja bolesnika obolelog od zloćudne bolesti radikalnost postupka. Radikalni hirurški zahvat podrazumijeva eksciziju primarnog tumora , s dostatno širokim rubom zdravog tkiva, i uklanjanje regionalnih limfnih čvorova. Širina ekscizije primarnog tumora u prvom redu zavisi o organu nastanka, vrsti tumora i o putovima širenja. Tako se tumori debelog creva uklanjaju sa zdravim rubom u duljini od 5 cm u longitudinalnom smeru, a za bazocelularne karcinome kože dostatan je rub od samo 1 do 2 mm. Za sarkome, koji se šire duž mišića, potrebno je ukloniti celu mišićnu grupu. Uopšteno, široka ekscizija podrazumijeva uklanjanje tumora i zdravoga tkiva u širini od 1 cm od najbližeg ruba tumora. Šira se ekscizija preporučuje kod tumora s povećanim rizikom za nastanak recidiva, kao i onih kod kojih ne postoji zadovoljavajuća dodatna terapija. Na kraju valja reći da je potrebno postići maksimalnu radikalnost hirurškog zahvata, imajući pri tome na umu nivo rizika ponovne pojave raka, funkciju organa i estetičke učinke.

Opseg hirurškog zahvata zadan je i poznavanjem puteva širenja pojedinih tumora. Tako se limfadenektomija ili odstranjenje regionalnih limfnih čvorova radi i pri najmanjoj sumnji da su zahvaćeni tumorom. Naime, regionalni limfni čvorovi prva su mesta širenja tumora iz primarnog sijela i prediktori udaljenog rasapa. Uloga limfadenektomije nije samo u uklanjanju regionalnih presadnica, nego i u planiranju adjuvantnog lečenja. Korist limfadenektomije kod pozitivnih limfnih čvorova je nedvosmislena, ali kod negativnih limfnih čvorova, s obzirom na posleoperacijski morbiditet, nije tako jasna. Zato se razvijaju nove tehnike predviđanja zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Jedna od metoda zove se biopsija čvora stražara(sentinel node biopsy).Izvodi se tako da se u područje primarnog tumora uštrca radioaktivno označena stvar ili vitalna boja koja se specifično prenosi limfom. Nakon određenog vremena označeni se limfni čvor koji preferencijalno drenira područje tumora, ekscidira. Ako se u njemu nađu tumorske stanice, napravi se kompletna regionalna limfadenektomija . Tehnika je vrlo korisna za otkrivanje aberantnih putova dreniranja tumora i planiranja odgovarajućega hirurškog zahvata.

Osim radikalnog hirurškog zahvata, katkad se primenjuju i redukcijski hirurški zahvati kojima se tumor ne uklanja u celosti, nego se samo smanjuje njegova masa(debulking).To ima smisla samo kada postoje učinkovite dodatne metode lečenja kojima se može kontrolirati bolest.

Hirurško lečenje presadnica ili metastaza

Indikacija za hirurško lečenje presadnica ili metastaza u prvom redu zavisi o broju metastatskih žarišta, te o vrsti karcinoma koji metastazira.Opšti je stav da se operiraju bolesnici s izoliranim sijelom metastaze u kojih ne postoji veliki hirurški rizik. Bolesnici koji boluju od metastatskog seminoma, bubrega ili sarkoma , s diseminacijom u pluća mogu imati koristi od resekcije plućnih metastaza. U potonjem slučaju čak 30% pacijenata može biti izlečeno takvim pristupom. Petogodišnje preživljavanje od 30 % može se očekivati i u bolesnika obolelih od primarnog karcinoma kolona sa diseminacijom u jetru nakon resekcije jetrenih metastaza. Resekcija malog broja plućnih metastaza porekla adenokarcinoma creva takođe je opravdan terapijski pristup.

U poslednje vreme operiraju se čak i solitarne metastaze na mozgu, s dobrim palijativnim ili čak kurativnim učinkom, pod uvetom da je mozak jedino sijelo metastaza, i da je hirurški zahvat moguće učiniti bez većih funkcionalnih ispada. Najčešće se operiraju moždane metastaze primarnog karcinoma pluća ili dojke.

Palijativno hirurško lečenje

Hirurški zahvat može biti indiciran u onkoloških bolesnika i u nekurativne svrhe,odnosno radi ublažavanja simptoma nastalih zbog proširenosti osnovne bolesti.

Češće indikacije za takve zahvate jesu:

  • Krvareći, ulcerirajući tumori različitih sijela-primenjuje se lasersko ili dijatermijsko zaustavljanje krvarenja, odnosno hirurški zahvat (npr. Amputacija udova kod bolnih sarkoma ili mastektomija kod nekrotičnih lezija);
  • Stenozirajući, inoperabilni procesi gornjeg dijela gastrointestinalnog sustava-postavljanje gastrostome ili je junostome;
  • Intestinalna opstrukcija: može se napraviti premošćujuća operacija;
  • Opstrukcija žučnih puteva sa posledičnom žuticom: perkutana drenaža, postavljanje potpornica, premošćujuće operacije
  • Opstrukcija mokraćnih puteva: perkutana drenaža(nefrostoma), postavljanje „double jet“ katetera
  • Maligni ascites: postavljanje peritonealno-venskog shunta ( iz peritonealne šupljine do unutrašnje jugularne vene)
  • Maligna bol: neurokirurške tehnike prekidanja putova prenosa osećaj boli malokad se primenjuju
Hirurška onkologija
Hirurška onkologija